PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
No register :
Tanggal pengkajian :
Jam : 16 30 wib
Pengkaji : S Fitriany
I.SUBJEKTIF
A.BIODATA
Namaibu ;Ny Ajah Nama suami :Tn Ipin
Umur :34 thn umur :42 thn
Agama :islam agama :islam
Pendidikan :SMP pendidikan :SLTA
Pekerjaan :IRT pekerjaan :karyawan swasta
Alamat :kp.pamijahan,indihiang alamat :kp pamijahan indihiang
B.KELUHAN UTAMA:
1. Ibu mengatakan mules mulesnya berkurang,merasa lega karena telah dapat melalui masa persalinan dengan lancar dan selamat.
2. Ibu bisa meneteki bayinya dan bayi menetek kuat
C.RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU DAN SEKARANG
a.penyakit yang pernah diderita : tidak ada
b.penyakit keturunan : tidak ada
D.RIWAYAT PERKAWINAN:
a.Status perkawinan : kawin
b.Perkawinan ke :1(satu)
c.lama perkawinan :15 tahun
d.usia ibu kawin :19 tahun
e.usia suami kawin : 27 tahun
E.RIWAYAT OBSTETRI
a.riwayat menstruasi:
1.HPHT :05-09-2005
2.TP :12-06-2006
3.siklus haid :28 hari
4.lamanya :6 hari
5.banyaknya :2kali ganti pembalut
6.keluhan :tidak ada
7.menarche :15 tahun
b. riwayat kehamila,persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke
Usia khmiln
Thn prslnn
Tmpat prslnn
Jenis prslnn
pnolong
Anak
PB
JK
BB
KET
1
9 bln
1985
Rumah
Normal
Bidan
49
P
3,1
2
9 bln
1992
Rumah
Normal
Bidan
50
L
3,8
c.riwayat kehamilan,persalina,dan nifas sekarang
a.usia kehamilan : 9 bulan
b.tanggal persalinan : 09-06-2006
c.jenis persalinan : normal
d.lama persalinan : normal
e.jumlah perdarahan : kurang lebih 200 cc
f.perawatan dan pengobatan :oxytocin inject 1 ampul,analgetik,multivt
g.penyulit persalina : tidak ada
h.penolong persalinan : bidan
i. jenis kelamin bayi :perempuan
j.PB/BB :49cm/2,8 kg
F.RIWAYAT KB
a.jenis kontrasepsi yg digunakan : suntik
b.lama pemakaian ;7 tahun
c.keluhan yang dirasakan : tidak ada
d.alasan berhenti : ingin punya anak lagi
G.RIWAYAT FSIKOSOSIAL BUDAYA
Keluarga dan suami mendukung dengan kelahirannya.
Nutrisi tidak ada pantangan,ibu tidak suka merokok,tidak minim minuman keras,aktifitas sehari hari ibu biasa di rumah,mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci,memasak dan mengurus kebutuhan rumah tangga,mobilitas cukup.
H.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1.pola makan/minum
Makan :cukup
Menu ;berpariasi
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Minum
Jenis : air putih
Frekwensi :6-8 gelas sehari
Keluhan : tidak ada
2. pola eliminasi
a.b a k
frekwensi :7-8 kali sehari
kekeruhan ;tidak ada
warna : kuning jernih
keluhan : tidak ada
b .b a b
frekwensi : 1 kali sehari
konsistensi :padat lembek
keluhan :tidak ada
3.pola istirahat dan tidur
Lama tidur malam :8 jam
Lama tidur siang : 1-2 jam
Istirahat : 1 jam
Gangguan : tidak ada
4.personal hygiene : cukup
5.aktifitas/pekerjaan : irt dan mengurus anak
6.pola hubungan seks :normal,tidak teratur
II.DATA OBJEKTIF
A. keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
B.tanda-tanda vital
TD :110/70 Mmhg
Nadi :80 kali/mnit
Suhu :36,5 *C
Pernafasan :20 kali/mnit
C.Pmeriksaan fisik
1.kepala
Kebersihan :bersih
Bentuk :bulat normal
Rambut :tidak rontok
2.muka
Oedema :tidak ada
Pucat :tidak ada
3.mata
Conjunctiva :merah muda
Sklera :tidak ikterus
4.telinga
Kebersihan :bersih
Pendengaran :normal
5.hidung
Polip :tidak ada
Pengeluaran lendir :tidak ada
6.mulut dan gigi
Stomatitis :tidak ada
Caries :tidak ada
Lidah :bersih
7.leher
Pmbesaran KGB :tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid :tidak ada
Pembesaran vena jugularis :tidak ada
8.dada
Jantung :denyut jantung reguler
Paru-paru :suara paru bersih
Payudara :
Simetris :ya
Putting susu :menonjol
Pembesaran :ya
Benjolan :tidak ada
Pengeluaran :ada sedikit kolostrum
Rasa nyeri :tidak ada
9.abdomen
Bekas luka operasi :tidak ada
Kontraksi uterus :baik
TFU :sepusat
Kandung kemih :kosong
10.ektremitas
Ekstremitas atas
Oedema :tidak ada
Kekakuan sendi :tidak ada
Ekstremitas bawah
Tanda homan :negatif
Varises :negatif
Oedema :negatif
11.anogenital
Vulva :tidak ada kelainan
Perdarahan :sedikit
Lochea :tidak berbau,warna kemerahan
Perineum :tidak ada laserasi
Anus :tidak ada hemoroid
12.pemeriksaan labolatorium
Darah
Hb :11,5 gr%
Urine
Protein :negatif
Glukosa :negatif
III.ASSESMENT
Ny Ajah 34 tahun P3A0 post partum 2 jam fisiologis
IV.PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Menjelaskan pada suami dan keluarga tanda-tanda bahaya post partum dan apa yang harus dilakukan bila hal itu terjadi
3. Memeriksa kembali tanda-tanda vital,kontraksi uterus,kandung kemih dan perdarahan
4. mengajarkan pada ibu untuk massage uterus
5. menjelaskan pada ibu tentang cara perawtan payudara dan menyusui ondemand
6. menganjurka pada ibu untuk istirahat makan dan minum yang cukup
7. mengajarkan pada ibu tentang personal hygiene
8. Menganjurkan ibu untuk meneeruskan minum obat dan antibiotik peroral sampai habis
11-07-2006
SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan keadaannya merasa jauh lebih baik,b a k lancar,b a b belum
2. Ibu mngatakan kalau payudaranya terasa penuh dan agak sakit
3. Ibu mengeluh nafsu makannya kurang
4. Ibu mengatakan ia merasa sangat ngantuk karena bayinya rewel terutama pada malam hari
5. ibu bertanya tentang cara merawat tali pusat
OBJEKTIF
Keadaan umum baik,kesadaran composmentis
TD :110/70mmHg
Suhu :36,7*C
Nadi :80x/mnit
Respirasi:18x/mnit
Payudara :agak keras dan tegang,ASI (+),Colostrum(+),putting susu menonjol
Abdomen :TFU I jari bawah pusat,kontraski uterus baik
Ekstremitas atas :tidak ada odem,tanda homan negatif
Anogenital :lochea rubra tidak berbau.
ASSESMENT
NY Ajah 34 tahun postpartum 2 hari fisiologis
Kebutuhan :informasi tentang perawatan payudara
Informasi tentang ASI
Informasi tentang pola tidur dan istirahat
Informasi tentang perawatan tali pusat
PLANNING
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada pasen dan keluarga
2. Menjelaska pada ibu bahwa payudara yang tegang dan terasa sakit pada awal masa nifas adalah hal yang normal dan itu tidak akan terus terjadi kalau ibu terus menyusui bayinya
3. Menganjurkan pada ibu untuk mengompres payudaranya dengan air hangat
4. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui secara on demand
5. Menganjurkan pada ibu untuk makan dalam porsi kecil sedikit sedikit tapi sering dengan variasi menu
6. Menganjurkan pada ibu untuk mengatur waktu istirahat disela –sela bayinya tidur
7. memberikan penjelasan dan mempraktekan senam nifas
8. Memriksa keadaan umum bayi dan keadaan tali pusat
9. Mengajarkan pada ibu bagaimana cara-cara merawat tali pusat
10. Memberikan kapsul vit A 200.000 unit pada ibu
16-07-2006
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ingin tahu tentang alat kontrasepsi yang cocok
OBJEKTIF
Keadaan umum baik,kesadaran composmentis.
TD :120/80MmHg
Nadi : 82x/mnt
Suhu :36,5*C
Respirasi :18x/mnt
Mata :konjunctiva merah muda
Payudara :ASI (+)
Abdomen :TFU tidak teraba
ASSESMENT
NY Ajah 34 tahun,postpartum 2 minggu fisiologis
Kebutuhan : konseling KB
PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Memberikan konseling tentang alat kontrasepsi yang bisa digunakan oleh ibu,ibu berencana untuk menjadi akseptor IUD
Tidak ada komentar:
Posting Komentar